Sdružení privátních ambulantních chirurgů České republiky

                                      PŘIHLÁŠKA


Přihlašuji se za řádného člena Sdružení privátních ambulantních chirurgů (SPACH), souhlasím s jeho posláním a potvrzuji vlastnoručním podpisem dodržování stanov. 


Příjmení ..................    Jméno ................     Tituly ........


Datum narození ............   Rodné číslo .........................


Adresa bydliště...............................     PSČ .................

Telefon............. 

Adresa pracoviště..............................   PSČ ................ 

Telefon ............    Fax ...........               E-mail ............. 


Členství v ostatních lékařských organizacích ..................

........................................................................................

....................................
datum podpis 



Vyjádření předsednictva o přijetí za řádného člena SPACH 


Přijat za člena dne ...................



.....................................
razítko a podpis předsedy /sekretáře/ 

Registrační poplatek .........Kč zaplacen 


..........................
Podpis sekretáře 


                                                                 zpět