Tularémie (zaječí nemoc) je akutní infekční onemocnění s náhlým začátkem, horečkou, bolestmi hlavy a svalů, mající charakter typické nákazy s přírodní ohniskovostí. 
Jedná se antropozoonózu tj. onemocnění primárně postihující zvířata, které však může být přeneseno sekundárně také na člověka. Původcem nákazy je nepohyblivá bakterie tyčkovitého tvaru, která byla pojmenována podle svého objevitele a místa první izolace. Tento mikrob je značně odolný vůči zevním podmínkám, proto vydrží například ve vodě po dobu několika týdnů, v prachu v obilí dokonce i několik měsíců.
Stručně z historie tularémie1912 : McCoy izoloval původce onemocnění u hlodavců z oblasti Tulare v USA1914 : Původce Francisella tularensis izolován poprvé u lidí (USA)1936 : Rozšíření tularémie na naše území z Rakouska1936-1937: První popsaná epidemie tularémie ve střední Evropě1941-1942 : Největší popsaná epidemie tularémie v Evropě (okolí Rostova na území bývalého SSSR1952: Velká epidemie na území jihozápadních Čech1959 : V Evropě první popsaná epidemie v cukrovaru (Rakousko)1961: První epidemie v cukrovaru u nás (západní Slovensko)1964-1965: Epidemie v cukrovaru v Pohořelicích na jižní Moravě 
Zdroj a rezervoár onemocnění Tularémie postihuje divoce žijící zvířata, zejména hlodavce (především zajíce, divoké králíky, krtky, ondatry, veverky, křečky), rezervoárem však mohou být i klíšťata a ovádi.
Přírodní ohniskovost Tularémie má charakter nákazy s přírodní ohniskovostí což znamená, že její původce potřebuje ke své cirkulaci v prostředí určitý charakteristický typ vztahů mezi rostlinným a živočišným společenstvím. Tyto podmínky v případě tularémie u nás splňuje především oblast jižní Moravy a část Polabí. V ČR je známo 121 přírodních ohnisek tularémie, z nichž po stránce aktivity vyniká okres Znojmo, Břeclav, Třebíč, Brno-venkov, Hodonín, Příbram a Plzeň.
Cesta přenosu nákazy Infekci mezi zvířaty přenášejí hlavně klíšťata a komáři. Členovci mohou přenést nákazu také na člověka, častější je však infekce poraněním při odchytu, stahování a porcování nemocných zvířat. Výjimkou není ani nákaza vdechnutím prachu z kontaminovaného obilí (kontaminace tohoto prachu močí drobných hlodavců) nebo infekčního aerosolu, vznikajícího při zpracování řepy v cukrovarech. Neméně významná je nákaza lidí po požití kontaminovaných potravin (nedostatečně tepelně upravené maso ze zajíců, padané ovoce apod.) a vody.
Nakažlivost Onemocnění není přímo přenosné z člověka na člověka. Krev sající hmyz zůstává po nakažení infekčním přibližně 2 týdny, klíšťata po celou dobu svého života (2 – 3 roky). Kontaminované maso zůstává infekční i ve zmraženém stavu po dobu více než 3 roky.
Vnímavost k infekci Tularémií mohou onemocnět všechny osoby bez ohledu na svůj věk. Po překonané nákaze se u postiženého člověka vytváří podmínky pro dlouhodobou odolnost vůči dalšímu onemocnění, byly popsány opakované infekce u stejných jedinců.
Klinický obraz onemocnění Projevy a průběh onemocnění závisí především od brány vstupu původce nákazy do organizmu. Po uplynutí inkubační doby se objevují zvýšené teploty a celková slabost, v místě vstupu původce do těla (nejčastěji na prstech rukou) vzniká zánět, který je následován tvorbou vředu a bolestivým zduřením spádových lymfatických uzlin (při vředu na prstech rukou bolestivě zduřují podpažní uzliny). Pokud jsou bránou vstupu infekce oči, rozvíjí se zánět spojivek a zduřují lymfatické uzliny kolem uší, při orální infekci mohou vznikat záněty nosohltanu, bolestivé polykání, bolesti břicha, zvracení a průjem. Při inhalační nákaze (epidemie v cukrovarech) se objevují záněty průdušek a plic s kašlem a bolestmi při dýchání.
Léčba Léčba tularémie spočívá v injekční aplikaci antibiotik při současné hospitalizaci postiženého v nemocničním zařízení.

Jak se chránit před tularémií 
nemanipulovat s divokými zvířaty, která ztratila svou přirozenou plachost 
nepít vodu z neznámých zdrojů (neprověřené přírodní studánky) 
používat rukavice při manipulaci se zajíci a při jejich zpracovávání 
dostatečná tepelná úprava pokrmů ze zajíců 
používat osobní ochranné pomůcky při manipulaci se senem a stelivem k prevenci tularémie u vybraných skupin populace (profesionálně ohrožené osoby) lze použít očkovací látku 

Výskyt tularémie ve Východočeském kraji Tularémie z pohledu 30-leté epidemiologické historie našeho kraje nepatřila k příliš frekventovaným nákazám. Jako výjimečné se do určité míry mohou jevit roky 1979 (13 onemocnění) a 1982 (12 onemocnění). V roce 1998 jsme zaregistrovali náhlé zhoršení epidemiologické situace - celkem bylo hlášeno 27 případů onemocnění tularémií, což s největší pravděpodobností souviselo s enormním přemnožením hlodavců na území našeho kraje. Podle okresů byla situace následující: Chrudim 6, Havlíčkův Brod 3, Hradec Králové 2, Pardubice 13, Svitavy 1 a Ústí nad Orlicí 2 případy. V letošním roce zaznamenáváme u tularémie pokračování nepříznivého trendu - za první dva měsíce bylo ve Vč kraji hlášeno celkem 15 onemocnění, z toho 10 z okresu Hradec Králové. Jako nejčastější místo nákazy byl uveden Hradec Králové (3 případy), Nechanice a Nový Bydžov (po 2 případech). Podle věku bylo nejvíce onemocnění hlášeno u osob 46 – 57 let (celkem 4 případy), onemocnělo 1 dítě ve věku 9 let. Nemocnost tularémií ve Vč kraji ve vybraných letech - viz graf .
Aktuální situace k 5. 5. 1999Od začátku roku bylo ve Vč kraji vykázáno v informačním systému Epi-Dat celkem 41 případů tularémie (nemocnost v přepočtu na 100.000 osob měla hodnotu 3,3). Z uvedeného počtu 34 postižených udalo první potíže v letošním roce (okres CR 3, HK 22, JC 1, PA 3, RK 1, SM 1, SY 3), zbývajících 7 osob onemocnělo koncem roku 1998. V prvním týdnu letošního roku bylo tularémií postiženo 20 osob. Nemocnost tularémií koncem 17. kalendářního týdne podle krajů ČR – viz graf . Specifická nemocnost tularémií ve Vč kraji koncem 18. kalendářního týdne podle věkových skupin – viz graf . Hradec Králové informační servis odd.epidemiologie 05/1999 



TULARÉMIE 

1. Původce - agens Původcem infekce je Francisella tularensis (F.t.), malý gramnegativní kokobacil, vyskytující se ve dvou typech: 

* Typ A, který prevaluje v Severní Americe je mnohem virulentnější než kmeny evropské a asijské (typ B). Typ A je získán od králíků nebo přenesen klíšťaty, které na nich cizopasí (Ixodes, Dermacentor). 
* Typ B je obvyklý u hlodavců (myši, zajíci apod.), ptáků a klíšťat. Je rezistentní na vnější podmínky, přežívá dlouho ve zmrazeném i vysušeném stavu a je schopen vyvolat infekci. 

2. Klinický obraz a diagnostika infekce Onemocnění je charakterizováno několika odlišnými formami podle brány vstupu infekčního agens: 
* forma plicní - primární pleuropneumonie (produktivní kašel, pleurální bolest, dyspnoe) 
* forma tyfoidní - febrilní onemocnění bez kožních projevů nebo lymfadenopatie, provázené toxickým stavem a ve 40 % komplikováno pneumonií 
* forma ulceroglandulární - v místě inokulace se z makulární erytematózní léze přecházející v papulu vytvoří kožní vřed provázený bolestivou regionální lymfadenopatií 
* forma glandulární - regionální, většinou axilární lymfadenopatie bez kožních projevů 
* forma okuloglandulární - granulární konjunktivitida se sekrecí až postižením rohovky s preaurikulární lymfadenopatií 
* forma orofaryngeální/intestinální - exudativní nebo membranózní faryngitida s cervikální lymfadenopatií, dysfagií, bolestmi břicha, zvracením a průjmem. 

Diagnostika je založena na epidemiologické anamnéze a sérologickém vyšetření. Hematologické vyšetření není přínosné, FW je normální nebo lehce zvýšená bez ohledu na klinický obraz. Rutinní kultivace se nedoporučuje, vzhledem k možnosti infekce laboratorního personálu. Vyšetření časné fáze onemocnění je obtížné, protože k vzestupu titru protilátek dochází až za 10 i více dní. Aglutinace je standardní metoda v diagnostice ( dva vzorky séra ve fázi akutní a rekonvalescentní - průkazný je čtyřnásobný vzestup titru protilátek, nebo rekonvalescentní titr > 1:160). Rychlé vyšetření je možné fluorescenčním testem. 

3. Výskyt V roce 1995 byl výskyt 0.8/100 000 obyv. Nejvyšší nemocnost byla hlášena ve věkové skupině 35-54 let (42.5 %). V ČR se onemocnění vyskytuje v průběhu celého roku s maximem v lednu (40 %). Nemocnost od roku 1978,kdy bylo hlášeno 170 případů, je velmi nízká. V r. 1995 byl pozorován cca 4 násobný vzestup (85 případů). Onemocnění má též charakter profesionální nákazy. 
4. Zdroj - rezervoár Tularémie je zoonóza, postihující divoce žijící zvířata, zejména hlodavce (hlavně zajíc a divoký králík dále krtek, ondatra, veverka, křeček). Reservoárem mohou být i klíšťata a ovádi. V České republice je známo 121 přírodních ohnisek nákazy, z nichž aktivní jsou zejména v okresech Znojmo, Břeclav, Třebíč, Brno-venkov, Hodonín, Příbram, Plzeň-jih a sever. 
5. Cesta přenosu Nákaza se přenáší na člověka různým způsobem: 
* inokulací kůže, spojivkového vaku nebo nasofaryngeální sliznice krví nebo tkání při manipulaci s infikovanými zvířaty 
* tělními tekutinami klíšťat, hematofágního hmyzu nebo jiných zvířat * přisátím klíštěte nebo poštípáním hmyzem 
* manipulací nebo ingescí nedostatečně tepelně opracovaného kontaminovaného masa 
* pití kontaminované vody 
* kontaminovaným prachem 
* vzácně pokousáním infikovaných divokých zvířat, ale i pokousáním nebo poškrábáním infikovaných domácích zvířat (kočky) 
* laboratorní nákazy, projevující se pneumonií nebo tyfoidní formou. 

6. Inkubační doba Inkubační doba se pohybuje od několika hodin do 3 týdnů, obvykle 3-5 dnů, v závislosti na virulenci kmene a velikosti infekční dávky. 
7. Období nakažlivosti Nákaza není přímo přenosná z člověka na člověka. U neléčných případů je bakteriemie v prvých dvou týdnech onemocnění, v lézích přetrvává F.t. asi měsíc (i déle) po začátku onemocnění. Hematofágní hmyz je infekční asi 14 dnů, klíšťata celý život (2-3 roky). Kontaminované maso zůstává infekční i ve zmraženém stavu (-15 st.C) déle než 3 roky. 
8. Vnímavost Vnímavost vůči nákaze je všeobecná. Po infekci je dlohoudobá imunita, avšak byly popsány i reinfekce. 
9. Principy terapie Lékem volby jsou aminoglykosidové preparáty, gentamicin (i.v.) nebo streptomycin (i.m.) po dobu 7-14 dnů. U tetracyklinu a chloramfenikolu bylo pozorováno vysoké procento relapsů. Samotný ceftriaxon je neúčinný, ale u meningeální formy je možno kombinací gentamicinu a ceftriaxonu zvýšit účinek terapie. 
10. Epidemiologická opatření 
a) preventivní 
* výchova obyvatel v předcházení nákaze. Nemanipulovat s divokými zvířaty, která ztratila plachost. Nepít vodu z neznámých zdrojů. 
* Používat rukavice při manipulaci se zajíci a při jejich zpracovávání. Dostatečná tepelná úprava pokrmů ze zajíců. 
* ochranné pomůcky při manipulaci se senem a stelivem 
* Při odběru materiálu a při práci s kulturami F.t. používat ochranné pomůcky (masky, zástěry a rukavice) 
* v prevenci je možno použít živou očkovací látku pro vybrané skupiny obyvatel, zejména pro laboratorní pracovníky. 
b) represivní 
* hlášení onemocnění. 

                                                                zpět