Antrax,
variola, botulotoxin, nebo mor? Informace pro lékaře...
Vzhledem
k současným znalostem o biologických agens a možnostem teroristických
skupin bylo vytipováno několik možných původců, kteří jsou
nejpravděpodobnější pro zneužití v biologických zbraních a následné
šíření těchto onemocnění (původců) v populaci. O některých z
nich následující článek referuje podrobněji.
Antrax
Antrax je vysoce infekční onemocnění vyvolané bakterií,
gram-pozitivní anaerobní tyčkou Bacillus anthracis, jejíž spóry
jsou dostatečně odolné vůči zevnímu prostředí a mohou přežívat
v půdě či různých výrobcích desítky let. K infikování člověka
by pravděpodobně v případě bioteroristického útoku došlo
aerogenní cestou (vdechnutím spór). Tato inhalační forma je nejletálnější
formou antraxu. Ani alimentární přenos zamořením zdrojů pitné
vody není však zcela vyloučen. Interhumánní přenos je spíše vzácností.
Po uplynutí inkubační doby (dvanáct hodin až pět dní), která je
u plicní-inhalační formy nejkratší, se objeví zpočátku
nespecifické příznaky podobné chřipce. Později se rozvíjí obraz
hemoragické pneumonie, exudativní pleuritidy, hemothoraxu, septického
stavu s možností vzniku lézí CNS. Neléčená plicní forma antraxu
vede k úmrtí. Pro léčbu je doporučován ciprofloxacin 400 mg i.v.,
doxycyclin 200 mg i.v. po osmi až dvanácti hodinách nebo krystalický
penicilin i.v. po dvou hodinách spolu se streptomycinem 30 mg/kg/d i.m.
V případě rizika vzniku onemocnění existuje pro profylaktické užití
vakcína, která však v současnosti není v ČR k dispozici. V
chemoprofylaxi lze použít ciprofloxacin (500 mg/d p.o. nebo
doxycyklin (100 mg/d p.o.) v kombinaci s očkováním.
Mor
Mor je závažné akutní, vysoce infekční onemocnění vyskytující
se v několika klinických formách, a to bubonické, plicní, septické,
kožní a meningeální. Původcem je bakterie, gram-negativní
kokobacilární tyčka Yersinia pestis. Jedná se o zoonózu - onemocnění
přenášené na člověka ze zvířat (zejména hlodavců). Onemocnění
je přenášeno krevní cestou - poštípáním blechou morovou. Ale i
vzdušná cesta přenosu se může uplatnit, zejména při kontaktu s
nemocným s plicní formou, nebo manipulací s uhynulými infikovanými
zvířaty. Inkubační doba se pohybuje od několika hodin až do 12 dnů,
u plicního moru to jsou dva až tři dny. Všechny formy moru vznikají
náhle a jsou provázeny rychlým vzestupem teploty na 39 až 40° C,
bolestmi hlavy, malátností a poruchami vědomí. U bubonické formy
dochází ke zduření regionálních uzlin, jejich bolestivosti s následným
vznikem vředů, které se buď vyhojí, nebo vznikají sekundární
bubony, případně dochází k orgánovému postižení a nemocný umírá.
U kožní formy jsou projevy podobné bubonické formě s tím, že k výše
popsaným patologickým změnám dochází v místě průniku mikroba kůží.
Primární plicní forma moru (primární morová pneumonie) je kromě
symptomů shodných u všech klinických forem charakterizována dyspnoí,
kašlem a probíhá pod obrazem bronchopneumonie či lobární
pneumonie. Pokud není včas zahájena terapie, umírá pacient za čtyři
až pět dnů od začátku onemocnění. Letalita plicní formy je až
100 procent.
V podmínkách biologického napadení je třeba vzít v úvahu, že Y.
pestis může být šířena především prostřednictvím biologického
aerosolu, případně i vektoru nebo infikovaných hlodavců. Použití
aerosolu by mělo za následek explozivní vznik mnoha případů
onemocnění primární plicní formou moru. Epidemiologický obraz
takto uměle vyvolané morové epidemie by se v mnohém podobal pustošícím
morovým epidemiím středověku. Plicní forma ztrácí charakter zoonózy
a nemocný se stává aktivním zdrojem infekce pro další osoby. V léčbě
i chemoprofylaxi lze použít doxycyklin, ciprofloxacin, streptomycin,
chloramfenikol. Existuje inaktivovaná vakcína, která se aplikuje v třídávkovém
schématu (0. - 1. - 6. měsíc). V našich podmínkách však není běžně
dostupná.
Pravé
neštovice (variola)
jsou onemocněním, které bylo v roce 1978 eradikované a od roku
1980 se u nás proti němu už neočkuje. Proto ani očkovací látka
není v ČR k dispozici. Původcem tohoto exantémového onemocnění je
virus z čeledi Poxviridae. Tento virus se v lidské populaci již
nevyskytuje, nicméně oficiálně je k dispozici na světě ve dvou
laboratořích - v USA a Rusku. I přes tlak odborné a laické veřejnosti
o zlikvidování viru i v těchto laboratořích nám nikdo v současnosti
nedá stoprocentní záruku, že se tak stane. Nejpravděpodobnější
cestou teroristického šíření viru v populaci by byl aerogenní přenos
s následným dalším interhumánním šířením přímým kontaktem s
nemocným nebo kontaminovanými předměty. Virus je vysoce odolný vůči
vlivům vnějšího prostředí. V odloučených krustách přežívá při
pokojové teplotě až 18 měsíců. Vysoká odolnost viru umožňuje
jeho šíření vzduchem na delší vzdálenosti. Po inkubační době pět
až dvanáct dnů se objeví nespecifické chřipkové příznaky (preeruptivní
stadium) trvající tři až čtyři dny, s prudkým vzestupem teploty až
na 40° C, bolestmi hlavy a zad, nauzeou a zvracením. Jakmile se objeví
typický exantém, klesá teplota často až k normálním hodnotám.
Eruptivní stadium (s orgánovou manifestací) začíná výsevem malých
okrouhlých červených makul, později pustul, jejichž obsah se kalí.
Možnost nákazy trvá až do úplného odloučení krust. Po čtyřech
až sedmi dnech trvání eruptivního stadia při opětovném vzestupu
teploty řada nemocných umírá v důsledku oběhového selhání nebo
komplikací. Manifestně nemocný vylučuje virus ve slinách a
sekretech dýchacích cest, slzách, moči, stolici a materiálu kožních
lézí. Specifická léčba tohoto onemocnění neexistuje. Podle
publikovaných údajů se onemocnění variolou vyskytuje jen zřídka u
osob za čtyři až pět let po primovakcinaci. Jistý ochranný efekt,
zvláště před fatálním koncem onemocnění, lze pozorovat ještě
za 15 až 20 let po primovakcinaci. Od posledního očkování uplynulo
však již více než 20 let. V případě zneužití viru pravých neštovic
by asi ani urychlené zahájení očkování nevedlo k vytvoření
dostatečné hladiny kolektivní proočkovannosti a následky
teroristického útoku by byly dosti fatální.
Botulotoxin
Otrava botulotoxinem je další možná varianta bioteroristického
útoku, která je považována za reálnou. Toxin je produktem bakterie
Clostridium botulinum, sedm hlavních typů Cl. botulinum A - G
produkuje antigenně odlišné toxiny s identickými farmakologickými
vlastnostmi. Za normálních mírových podmínek jsou nejčastějším
zdrojem otravy masové a zeleninové konzervy připravované v domácích
podmínkách a infikované spórami původce. Vstupní branou onemocnění
je zažívací trakt - ústa. Po uplynutí šesti až 72 hodin inkubační
doby se objeví první příznaky onemocnění - suchost v ústech,
chrapot, dvojité a mlhavé vidění, pokles víček a mydriáza.
Postupně se objevují obrny měkkého patra, zácpa, porucha močení,
eventuálně obrna dýchacích svalů. V případě teroristického zneužití
by byl pravděpodobně zvolen přenos vzdušnou cestou - aerosolem,
druhou možností je kontaminace pitné vody. K léčbě vzniklého
onemocnění je v naší republice k dispozici koňský antitoxin Bosea,
který by ovšem nemohl stačit pro léčbu většího počtu otrávených
osob vzhledem k jeho malým zásobám.
Autorem textů na stranách 18 až 21 je MUDr. Roman Chlíbek, PhD., z
katedry epidemiologie Vojenské lékařské akademie JEP v Hradci Králové,
Teroristé
mohou zneužít biologická
agens:
1. antrax (Baccilus anthracis),
2. mor (Yersinia pestis),
3. pravé neštovice (Poxvirus variolae),
4. hemoragické horečky (Lassa - Virus Lassa, Ebola - virus z rodu
Filovirus),
5. dengue (Virus Dengue ze skupiny B togavirů),
6. brucelóza (Brucella abortus),
7. cholera (Vibrio cholerae),
8. hemoragická horečka s renálním syndromem (hantaviry, např. typ
Hantaan,
Puumala),
9. tularémie (Francisella tularensis),
10. otrava botulotoxinem (Clostridium botulinum),
11. Q horečka (Coxiella burneti),
12. břišní tyfus (Salmonella typhi),
13. ruská jaro-letní encefalitida (virus z rodu Nairovirus),
14. otrava toxinem klostridie (Clostridium perfringens),
15. stafylokoková enterotoxikóza (Staphylococcus aureus),
16. bacilární dyzenterie (Shigella sonnei, Shigella flexneri).
Antrax
Na
žádost hlavního hygienika České republiky MUDr. Michaela Víta aktuálně
uvádíme základní informace o antraxu. Text je výňatkem z publikace
katedry Vojenské lékařské akademie JEP v Hradci Králové.
Antrax
(synonymum sněť slezinná, uhlák, modrá neštovice, Woolsterova
nemoc)
Charakteristika:
Vysoce infekční onemocnění zvířat, zvláště přežvýkavců, přenosné
na člověka kontaktem s nemocnými zvířaty nebo jejich produkty. Původcem
je Bacillus anthracis. Nepohyblivá, gram-pozitivní, rovná fakultativně
anaerobní sporulující tyčka s obdélníkovým obrysem, 4 až 8
μm x 1 až 1,5 μm. Spóry jsou odolné a přežívají v půdě
či výrobcích ze zvířat desítky let. B. anthracis dobře roste na běžných
půdách v rozmezí teplot 12 až 45 °C (optimum 35 °C) v typických
koloniích -Caput medusae. Mezi faktory virulence patří pouzdro
(inhibice fagocytózy), komplex toxinů, determinovaný v plasmidu (tři
bílkoviny: protektivní antigen, edémový faktor, letální faktor).
Zdroj: Nemocné zvíře, v omezené míře také člověk postižený
antraxovou pneumonií nebo střevní formou anthraxu.
Cesta přenosu: Nejčastěji přímým kontaktem s nemocným zvířetem.
Vstupní branou je kůže. Ale i trávicí trakt při požití
kontraminovaného masa, nebo při požití kontaminované vody. Zvláště
nebezpečná je vzdušná cesta (vdechnutí spór). Právě inhalační
anthrax je vysoce letální forma onemocnění.
Vnímavost je všeobecná, inkubační doba je 12 hodin až
5 dnů (s průměrem okolo 3 až 5 dní).
Diagnostika:
Klinická
- Rozeznáváme tři formy.
Kožní
- je nejčastější, v místě poranění vzniká zčernalý vřed až
karbunkl. Neléčený může vést k sepsi včetně purulentní
meningitidy. Může být současně přítomna nevolnost, mylagie,
bolesti hlavy, horečka, nauzea.
Vzácná,
ale často smrtící, byla střevní forma vznikající po požití
kontaminované potravy se symptomy náhlé příhody břišní, krvavými
průjmy a hyperpyrexií.
Forma
plicní má krátkou inkubační dobu a projevuje se hemoragickou
pneumonií, exudativní pleuritidou, hemothoraxem, septickým stavem i s
lézí CNS. Počáteční příznaky se podobají chřipkovým.
Laboratorní - Kultivační průkaz, na krevním agaru a biochemická
identifikace, přímá imunofluorescence. Pokus na zvířeti. Průkaz
produkce toxinů - imunologicky, genová sonda. Průkaz specifických
protilátek: ELISA, retrospektivní studie - použití zřídka.
Laboratorní diagnostika dostupná v AČR - Kultivační průkaz, na
krevním agaru (nepřítomnost hemolýzy) a biochemická identifikace,
inhibice růstu PNC. Nejkratší doba kultivace, identifikace a průkaz
původce: 48 až 72 hodin.
Komerční
soupravy, sety běžně nejsou k dispozici. Konečnou identifikaci provádí
Národní referenční laboratoř pro antrax (MVDr. L. Medek) při SVÚ,
Kydlínovská 343, 500 02 Hradec Králové, tel.: 049/612 921.
Epidemiologická:
Profesionální expozice, kontakty se zvířaty, nekontrolované chovy.
Léčba:
Ciprofloxacin 400 mg i.v. po 8 až 12 hod., doxycyklin 200 mg i.v. poté
100 mg i.v. po 8 až 12 hod., benzylpenicilin 2 mil.j.i.v. po 2 hod +
streptomycin 30 mg/kg i. m. denně (nebo gentamycin)
Protiepidemická opatření:
Včasná diagnostika, izolace a léčba nemocných. Izolace nemocného více
z pozice závažnosti onemocnění než interhumánního přenosu, který
je vzácný. Při pozdě zahájené léčbě často dochází k úmrtí
(u plicní formy). Profylaktické podávání antibiotik - ciprofloxacin
(500 mg p.o.) nebo doxycycklin (100 mg p.o.) po dobu 4 týdnů u osob
podezřelých ze zasažení, eventuálně zahájení vakcinace. Zabezpečení
lékařského dohledu po dobu 4 týdnů. Provádění průběžné a
konečné dezinfekce v ohnisku za použití speciálních přípravků.
Chloramin B v 2 % koncentraci pro plošnou dezinfekci po dobu 30 minut
nebo Incidur v 1,5 % koncentraci po dobu 30 minut. Musíme mít na paměti,
že přítomnost organického materiálu snižuje aktivitu chlorových přípravků.
V případě kontaminované vody provádět dezinfekce vody chlorovými
přípravky SAVO, Chloramin B, SAGEN.
Zdroj
ZDN 19.10.2001,
zpět
|